В результате обоих этих моментов, обеспечивающих соответствующее положение больного на операционном столе, печень смещается в каудальном направлении, имеете с релаксированной диафрагмой и внепеченочными желчными путями, кверху от раздутой резиновой подушки, в более поверхностные слои. Чем полнее больной и чем сильнее изменения (камни общего желчною протока, сращения), тем шире должен быть доступ. Хотя молодой и менее опытный хирург испытывает непосредственную необходимость в более широком доступе, как правило, лишь пожилые и более опытные хирурги по — настоящему понимают, что он действительно необходим.
Доступ при этой операции может быть осуществлен через верхнюю срединную лапаротомию; разрез при необходимости расширяют книзу, обходя пупок. Однако после этого у полных больных иногда возникает послеоперационная грыжа в области лапаротомического рубца. Поэтому некоторые хирурги охотнее производят правосторонний парамедиальный лапаротомический разрез, который также может быть легко продолжен книзу. Мы применяем обычно правосторонний трансректальный доступ, который обеспечивает хороший подход и крепкий послеоперационный рубец. Вверху мы несколько приближаем разрез к срединной линии и удлиняем его в области angulus costoxiphoideus, благодаря чему можно попасть выше, чем при срединной лапаротомии. Книзу разрез проводится почти до уровня нижнего края пупка, а при необходимости еще ниже. Подреберный разрез по Kocher-y, параллельный правому реберному краю, дает так же очень хороший доступ, однако из-за необходимости пересечения многих межреберных нервов и атрофии мышц часто возникает послеоперационная грыжа. Если операция производится из срединного разреза, после вскрытия брюшной полости рассекают круглую связку печени. Это облегчает мобилизацию печени.
При повторной операции обычно идут по линии прежнего разреза, иссекая старый рубец, чтобы не возникало двух параллельных рубцов. При повторной операции необходимо следить за тем, чтобы петли кишки, сращенные с внутренней поверхностью рубца, не были повреждены. Поперечно-ободочная кишка чаще срастается с рубцом париетальной брюшины, чем тонкая кишка.
После вскрытия брюшной полости ощупывают желчный пузырь, иногда пунктируют его и отсасывают из него желчь, чтобы установить, находятся ли камни в его просвете или опухоль в его стенке. После этого выделяют общий желчный проток.
(Пока оценок нет)