Во всех классических руководствах по хирургии отмечается, что общий желчный проток следует вскрыть в ретродуоденальной его части, если не удается сдвинуть с места ущемленный здесь камень, то вмешательство следует предпринимать только в исключительных случаях, так как после него остается часто желчный свищ. Кроме этого данный отрезок общего желчного протока в большей или меньшей степени окружен веществом поджелудочной железы, повреждение которою приводит к образованию панкреатического свища.
Поэтому камень, прочно ущемленный в ретродуоденальной части общего желчного протока, по возможности должен быть удален трансдуоденальным путем через сфинктер Одди.
Если при холангиографии будет определено или на основании клинических симптомов возникнет подозрение, что камень находится во внутрипеченочных путях, то его устраняют следующим образом:
А) печень сдавливают обеими руками, продвигая их концентрически в сторону ворот печени, после чего или при этом
Б) через холедохотомическое отверстие сначала в один, а затем в другой главный собственно печеночный проток вводят резиновую трубку, наиболее толстую из входящих в просвет протока. Внутренний конец трубки косо срезается (например, катетер Nelaton-a) без боковых отверстий. Наружный конец связан с отсасывающим приспособлением. Таким образом, обычно удается удалить камень (или камни).
Проходимость сфинктера Одди нормальная, если зонд Bakes-a или Hegar-a диаметром в 6 мм проходит через него свободно. В ряде случаев установить это с уверенностью бывает трудно. Тогда поступают так: через холедохотомическое отверстие вводят катетер Nelaton-a № 18. Как только убедятся, что его конец уже в двенадцатиперстной кишке, вводят через него изотонический солевой раствор или даже просто воздух. Если конец катетера действительно находится в двенадцатиперстной кишке, то при введении в ее просвет жидкости или воздуха она раздуется, в противном случае, если кончик катетера не прошел через Фатеров сосок, вводимая жидкость выливается обратно через холедохотомическое отверстие.
Когда нормальную проходимость Фатерова соска не удается восстановить из-за:
А) ущемленного в нем камня, который не удается сдвинуть с места, или
Б) патологического изменения в самом соске (воспалительного рубцевания, опухоли), необходимо помимо холедохотомии произвести и дуоденотомию.
Манипуляции на общем желчном протоке после холедохотомии
После холедохотомии можно закончить вмешательство различным путем:
1. закрыть холедохотомическую рану швами наглухо,
2. дренировать общий желчный проток с выведением дренажа наружу,
3. дренировать общий желчный проток внутренним дренажом.
Первичный шов общего желчного протока
Одни считают, что первичный шов на общем желчном протоке может производиться часто, другие — что он допустим лишь в исключительных случаях. Целесообразнее всего избрать «золотую середину». Наложение первичного шва на общий желчный проток противопоказано, если
А) больного оперируют в состоянии желтухи,
Б) вмешательство производится у лихорадящего больного с холангитом,
В) Фатеров сосок был непроходим или труднопроходим и стал проходимым после смещения ущемленного там камня или устранения его путем трансдуоденальной сфинктеротомии,
Г) были удалены камни из виутрипеченочных путей,
Д) из общего желчного протока выделяется не чистая прозрачная желчь, а желчная замазка,
Е) холангиография во время операции не дала убедительных данных (Stefanics).
Во всех других случаях наложение первичного шва на общий желчный проток допустимо.
Рану общего желчного протока зашивают очень тонким атравматичным кетгутовым простым узловатым или матрацным швом. Является ошибкой применение нерезорбируемой нитки (льняной, шелковой и из синтетического волокна), так как вокруг каждого инородного тела, длительное время свешивающегося в просвет, образуются конкременты. В целом достаточно наложить 4—6 швов
Для закрытия общего желчного протока. Одиночные швы не должны быть наложены слишком далеко от края разреза, так как иначе они сузят просвет протока.
Наружное дренирование общего желчного протока. Дренирование общего желчного протока по Kehr-y.
Дренаж общего желчного протока был предложен Kehr-ом в 1898 году. Т-образный дренаж был в то время принят с восторгом, так как эта дренажная трубка проводила одновременно желчь внутрь и наружу.
Эта методика дренирования позволяет отводить желчь наружу и одновременно, если Фатеров сосок нормально проходим, обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Дренаж Kehr-a не затрудняет прохождение панкреатического сока в кишку.
(Пока оценок нет)